Plaies de lit : une enquête publique « pour prévenir d’autres décès »

Au début du mois de mai, le bureau du coroner du Québec tiendra des audiences publiques durant trois semaines determination faire la lumière sur le décès de Normand Meunier, survenu le 29 mars 2024.

Il y a un an, l’homme de 66 ans choisissait l’aide médicale à mourir après avoir développé des plaies de lit à l’hôpital de Saint-Jérôme.

Les audiences permettront à toute personne intéressée de s’exprimer concernant les circonstances de ce décès afin d’en analyser tous les facteurs contributifs, et ce, en vue d’émettre des recommandations determination prévenir des décès dans des circonstances similaires.

Ce drame avait été mis en lumière par Radio-Canada à la suite d’une rencontre à lad domicile, quelques jours avant ses adieux.

Sylvie Brosseau entend mener «un combat» determination améliorer les soins hospitaliers aux patients qui souffrent d’une lésion de la moelle épinière comme feu lad conjoint.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Camionneur de métier, Normand Meunier était paralysé des bras et des jambes depuis 2022 à la suite d’une lésion de la moelle épinière.

À la suite de ce séjour à l’hôpital, la plaie au fessier de M. Meunier s’était aggravée au constituent où l’os et le musculus étaient exposés et visibles. Un trou béant de quelques centimètres de diamètre qui aurait pris plusieurs mois à cicatriser si toutes les conditions avaient été réunies, selon les experts consultés. Le pronostic de lad médecin était sombre.

Je ne veux pas être un fardeau. Puis d'une manière ou d'une autre, avec les avis médicaux, je ne serai pas un fardeau longtemps; comme disent les vieux, il vaut mieux donner un coup de pied sur la canisse!

Sa conjointe, Sylvie Brosseau, était reconnaissante des soins à domicile offerts quotidiennement depuis deux ans, mais dénonçait vivement ceux prodigués à l’hôpital qui n’auraient pas su prévenir la enactment d’une plaie béante. Elle entend mener un combat determination améliorer les soins hospitaliers aux patients souffrant d’une lésion de la moelle épinière. Elle témoignera d'ailleurs lors des audiences publiques du coroner.

Lorsqu’il s’est présenté à l’hôpital de Saint-Jérôme un jeudi du mois de janvier 2024, Normand Meunier ne s’attendait pas à se retrouver confiné sur une civière aux urgences pendant plusieurs jours, sans matelas adapté à lad état.

Un cas extrême qui met en lumière les souffrances vécues par des milliers de patients au Québec aux prises avec une plaie de lit.

Selon les données du ministère de la Santé, positive de 3700 patients se retrouvent avec une plaie de pression chaque année dans les hôpitaux et les CHSLD du Québec.

Selon les données du ministère de la Santé, positive de 3700 patients se retrouvent avec une plaie de pression chaque année dans les hôpitaux et les CHSLD du Québec.

Photo : Ivanoh Demers

Saint-Jérôme à nouveau

Selon les informations obtenues par Radio-Canada, la commissaire aux plaintes du CISSS des Laurentides est intervenue à nouveau ces derniers mois dans un autre dossier de plaie de pression à la suite de soins prodigués par le unit infirmier de l'hôpital de Saint-Jérôme auprès de Nicole Mongeon, une personne âgée en perte d’autonomie.

Dans lad analyse, la commissaire adjointe, Geneviève Côté, constate notamment que l’évaluation des risques réalisée à trois reprises (les 8 et 21 octobre, puis le 4 novembre 2024), indiquait un risque élevé de développer des plaies de pression.

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Le PTI (plan thérapeutique infirmier, NDLR) n’a pas été ajusté en conséquence, et aucune mesure préventive additionnelle n’a été documentée, écrit-on.

Dans lad rapport signé en janvier 2025, la commissaire indique par ailleurs qu'aucun formulaire de déclaration d’incident ou d’accident n’a été complété après la découverte de la plaie.

L’analyse de votre signalement met en lumière des écarts par rapport aux pratiques attendues en prévention et en gestion des plaies de pression, conclut Mme Côté, qui a formulé une série de recommandations à la Direction des soins infirmiers du CISSS des Laurentides determination l’hôpital de Saint-Jérôme.

Un suivi détaillé a été remis à la famille en mars dernier.

La famille de Mme Thomas traverse une période de deuil à la suite du décès de Nicole Mongeon.

Photo : Ivanoh Demers

Pour Annie Thomas, les douleurs vécues par sa mère en raison de la plaie de lit étaient insoutenables. À un infinitesimal donné, elle s'est mise à hurler, puis elle nous a demandé de faire quelque chose determination abréger ses souffrances, qu’elle n’en pouvait plus. Il a fallu aller vers les soins palliatifs.

C'était vraiment pas le fun en tant que famille qui a pris soin de ma grand-mère pendant approximativement quatre, cinq ans, partage le petit-fils Christophe Neveu.

Pour l’aîné Marc-Olivier, c'est la basal d'avoir les qualifications et la enactment nécessaires, surtout dans des contextes comme ça. On ne parle pas d'un hôpital avec peu de services, connected parle d'un hôpital à envergure régionale qui est celui de Saint-Jérôme.

Pour le gériatre et professeur titulaire retraité de la Faculté de médecine de l’Université Laval, Jean-Pierre Beauchemin, compte tenu de l'armada thérapeutique dont connected dispose determination soulager les gens, il n'y a pas de raison en 2025 que les gens soient souffrants.

La présence d’un autre cas documenté dans le même hôpital où feu M. Meunier a été hospitalisé indique l’ampleur du défi determination les soignants.

Jean-Pierre Beauchemin, gériatre retraité et professeur titulaire retraité de la Faculté de médecine de l’Université Laval.

Photo : Radio-Canada

Ça vous dit à quel constituent il y a plusieurs chats à fouetter dans le dossier de la prise en complaint de patients hospitalisés, sachant ce qui est arrivé à monsieur Meunier, dit le gériatre retraité.

Comment ça se fait qu'un an positive tard, connected a encore un peu, entre guillemets, les mêmes carences? On a un peu l'impression d'avoir fait du surplace.

Un constat d'inaction auquel en get aussi le porte-parole de Québec solidaire en matière de santé, Vincent Marissal. Ça m’indique que, malheureusement, connected n’a pas tiré les leçons d’un cas qui a été très médiatisé, determination lequel le ministre [Christian Dubé] s’est excusé, determination lequel il a demandé une enquête, se désole le député.

De l’avis de Jean-Pierre Beauchemin, les plaies de pression sont de très bons marqueurs sur la lourdeur de la clientèle dans les hôpitaux. C'est comme le canari dans la mine, c'est une des problématiques qui nous démontrent à quel constituent la prise en complaint est déficitaire chez ces patients-là.

Le décès de la mère de Mme Thomas n’a fait l’objet d’aucun rapport de coroner.

Des dossiers en Outaouais et dans la Capitale-Nationale

De nombreux rapports de coroner consultés par Radio-Canada font état de recommandations afin d’améliorer la prise en complaint de plaies de pression, que ce soit par les équipes de soins à domicile, les résidences privées determination aînés (RPA) et les CHSLD ou par les hôpitaux.

En Outaouais, par exemple, la coroner Me Francine Danais est intervenue à au moins quatre reprises depuis un an et demi à la suite de décès faisant état de plaie surinfectée.

La coroner recommandait notamment au CISSS de l’Outaouais une prise en complaint positive rapide par le CLSC (...) au niveau des soins de plaies de pression et au niveau psychosocial ainsi que determination assurer la pérennité du Plan d’amélioration de la qualité des soins infirmiers en soutien à domicile (SAD).

L’Ordre des infirmiers et infirmières du Québec (OIIQ) et l’Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIAQ) étaient également invités à revoir des dossiers et à prendre toutes les mesures jugées nécessaires et pertinentes en vue d’une meilleure extortion de la vie humaine.

Walter Zelaya, directeur général de Moelle épinière et motricité Québec.

Photo : Radio-Canada / La facture

De lad côté, le Protecteur du citoyen a publié ces derniers mois deux rapports d’enquête faisant état de lacunes dans le traitement des plaies de pression auprès de personnes souffrant d’une blessure de la moelle épinière.

Une série de recommandations ont été formulées auprès du CIUSSS de la Capitale-Nationale et du CHU de Québec-Université Laval.

Pour sa part, l’organisme Moelle épinière et motricité Québec partage régulièrement des témoignages de ses membres aux prises avec des plaies en raison d’une prise en complaint insuffisante. L’organisme entend témoigner lors des audiences du coroner au mois de mai.